SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945 SERTA TIDAK PERNAH TERLIBAT GERAKAN YANG MENENTANG PANCASILA, UUD 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………..
Tempat/tgl/lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..Status Perkawinan : …………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saya setia dan taat Kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta tidak terlibat dalam gerakan yang menentang Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara dan Pemerintah.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai bukti memenuhi syarat Calon Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bupati Pandeglang, No. 81 Tahun 2016, Tentang Persyaratan Pengangkatan Perangkat Desa.
Dibuat di : ......................
Pada Tanggal : ……………………….……Yang Membuat Pernyataan
……………………………………….……..