SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG
MAHA ESA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
…………………………………………………………..
Tempat/tgl/lahir : …………………………………………………………..
Jenis
Kelamin :
…………………………………………………………..
Status
Perkawinan : …………………………………………………………..
Agama :
…………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa,
saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai agama yang saya anut.
Demikian surat ini saya buat dengan
sebenarnya, sebagai bukti memenuhi syarat Calon Perangkat Desa sebagaimana
dimaksud dalam Peraturan Bupati Pandeglang, No. 81 Tahun 2016, Tentang
Persyaratan Pengangkatan Perangkat Desa.
Dibuat di :
Pada
Tanggal : ………………………….……
Yang
Membuat Pernyataan