SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT
PEMERINTAH DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : .......................................................................................
- Jenis Kelamin : .......................................................................................
- Tempat dan Tanggal : ....................................................................................... Lahir/Umur .............................................................../ ........... Tahun
- Pendidikan Terakhir : .......................................................................................
- Pekerjaan : .......................................................................................
- Alamat tempat tinggal : .......................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa Saya bukan sebagai Perangkat Pemerintah Desa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa ........... Kecamatan .............. Kabupaten .......................
Dibuat di
: ...............................
Pada
tanggal : ...............................
Yang membuat
pernyataan
Materai 6.000
(........................................)